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日照市基本医疗保险异地就医备案办理流程

作者: 时间:2018-04-02 点击数:

第一章 总则

第一条 为全面贯彻实施职工长期护理保险(以下简称“护理保险”)制度,根据日照市人民政府办公室《关于完善长期护理保险制度的意见》(日政办字〔2017〕87号)有关规定,制定本实施细则。

第二条 本实施细则确定的护理保险待遇适用于职工长期护理保险参保人员。

第三条 人力资源社会保障部门发挥统筹协调作用,会同有关部门确定护理保险资金的筹集标准、支付范围和待遇标准,制定管理规范和基本流程,指导社会保险经办机构做好资金筹集、支付等日常经办服务工作。财政、民政、卫生计生等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。

第四条 市、区县两级社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)按照基本医疗保险管理权限,根据统一政策、市级统筹、统收统支、分级经办的原则,负责辖区内护理保险业务经办服务管理。

第二章 护理服务形式与内容

第五条 参保人员因疾病、伤残等原因长期生活不能自理,病情基本稳定,按照《日常生活能力评定量表》(附件1)评定低于60分(不含60分),且符合规定条件的,可申请护理保险待遇。

第六条 根据参保人员护理需求,分别确定不同的护理服务形式:

(一)医疗专护,是指住院定点医疗机构设置医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务。

(二)机构护理,是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。

(三)居家护理,是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。

符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。

第七条 申请医疗专护待遇的,应符合以下条件之一:

(一)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理;

(二)需长期依靠呼吸机维持生命体征;

(三)因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理;

(四)髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎,需要医疗护理;

(五)其他术后仍需长期住院维持治疗的。

第八条 申请机构护理、居家护理待遇的,应符合以下条件之一:

(一)患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)、痴呆症(中、重度);

(二)需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

(三)高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性严重疾病;

(四)患其他严重慢性疾病、外伤等导致全身瘫痪、偏瘫、截瘫或其他失能情形。

第九条 参保人员在享受医疗专护、机构护理、居家护理待遇期间,不得同时享受应由医疗保险统筹基金支付的住院、普通门诊统筹待遇;不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付以及应由第三人依法承担的相关医疗待遇。

机构护理、居家护理人员符合门诊特殊疾病条件的,可以继续按规定在本人定点医疗机构享受门诊特殊疾病待遇。

第十条 定点护理机构根据参保人员病情和实际需求,制定护理计划,提供必要、适度的医疗护理和生活照护服务。服务内容主要包括:

(一)定期巡诊、观察病情、监测血压血糖,根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径;

(二)根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,严格规范消毒隔离措施;

(三)处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道,指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗,以及实施口腔护理、会阴冲洗等一般专项护理;

(四)采集并送检检验标本;

(五)指导吸氧机和呼吸机的使用;

(六)对病情发生重大变化病人及时处理,必要时协助转诊;

(七)在护理评估基础上,对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗照护及卫生宣教,对病人及家属进行健康教育和康复指导,进行心理干预;

(八)睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、及清洁消毒等项目;

(九)对终末期病人进行临终关怀,通过照护和对症处理,减轻病痛,维护生命尊严;

(十)其他根据病情需要照护的情形。

具体服务项目和标准,按我市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围(以下简称 “医保三个目录”)规定及《日照市长期护理保险医疗护理服务项目》、《日照市长期护理保险基本生活照料服务项目》(附件2、附件3,以下简称“长护两个目录”)范围执行。

第三章 护理保险待遇申办流程

第十一条 参保人员需办理医疗专护、机构护理、居家护理的,携带相关病历材料、社会保障卡或身份证,向定点护理机构提出申请,并填写《日照市长期护理保险申请表》(附件4,以下简称“《申请表》”)。

第十二条 定点护理机构接到申请后,在3个工作日内按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行现场审核,并按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评估。符合条件的,通过护理保险信息系统进行网上申报。

第十三条 经办机构自收到定点护理机构网上申请后,于5个工作日内提出审核意见,情况复杂的需组织医疗专家安排现场审核。审核通过日期即为核准建床的起始日期,有效期为1年。

第十四条 定点护理机构应严格按照申办条件和申办流程,规范护理保险申办管理。

存在以下情况的不进行申报:评分高于60分(含60分);病情不稳定急需诊治;医保医师、执业护士同期管理的在床病人,已达到限制人数。

对不符合护理保险办理条件的,定点护理机构应向参保人员及家属做好解释工作;定点护理机构应及时通过护理保险信息系统联网查询审核进度及意见,并将查询结果及时反馈参保人员及其家属。

第十五条 定点护理机构或参保人员对经办机构审核意见有异议的,可在经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请,由经办机构予以解释或复核,逾期不再受理。

第四章 定点护理机构基础管理

第十六条 具有本市医疗保险定点资格的住院医疗机构或综合门诊部、具备相应医疗资质(含与住院定点医疗机构签订医疗合作服务协议)的养老服务机构,均可申请为定点护理机构。其中,养老服务机构可提供机构护理或居家护理;定点住院医疗机构可提供医疗专护或居家护理,可指导其所属的社区卫生服务站、门诊部或一体化卫生室提供居家护理,纳入其一体管理;综合门诊部可开展居家护理。申请承担居家护理业务的医疗机构,应具备卫生计生行政部门批准的“家庭病床”或“巡诊”服务方式。

社会保险经办机构参照基本医疗保险定点单位管理办法,对符合条件的评估确认定点护理机构资格,纳入协议管理。

第十七条 定点护理机构应配备相应的医护人员,实行定岗管理。护理机构在申报定点资格时应同时提供机构和相关人员的基本情况及执业资格证件资料,申报事项发生变更或增减等情况时,应在30日内报协议管理的经办机构备案。

第十八条 申请承担医疗专护业务的,应设置医疗专护病区,专护床位数不少于10张,配备1名以上第一执业地点在本机构的中级或以上职称的执业医师、2名以上执业护士。专护床位数超过60张的,副高级或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于1:60;执业医师(初级职称及以上)配备比例不低于1:20;执业护士配备比例不低于1:10。

第十九条 申请承担机构护理业务的,应设立相对独立的医护型养老区域,并有明显标识,医护型床位数不少于10张,每床使用面积不少于5平方米。申请机构护理、居家护理业务,应配备2名以上第一执业地点在本机构(或协议定点医疗机构)的执业医师, 其中至少1名应具有中级或以上职称,医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复医学科;医护型床位数60张以上的,执业医师与床位数配备比例不低于1:30,执业护士与床位数配备比例不低于1:15, 其中至少应具有1名中级或以上职称的执业护士,养老护理员与床位数配备比例不低于1:5。

第二十条 承担护理保险的执业医师应具有在医疗机构从事临床工作经历,执业医师年龄70岁以下、执业护士年龄60岁以下,身体健康。

第二十一条 定点护理机构应当配备为失能、半失能人员进行治疗及康复的医疗仪器设备,并根据人员、医疗设备情况以及承办能力,合理安排和承接护理保险业务,提供护理服务项目,确保护理服务质量。

第二十二条 经办机构与定点护理机构之间实行协议管理,签订服务协议,明确双方责任、权利和义务,协议有效期一般为1年。违反服务协议的,应当承担协议约定的违约责任。定点护理机构出现符合终止协议或取消定点资格的情形时,经办机构应及时终止协议。

定点护理机构因改建、扩建、迁建等各种原因,暂不能承接护理保险业务时,应提前1个月到协议经办机构备案,经办机构视情况做出相应处理。

第二十三条 申办护理保险业务的护理机构,有下列情形之一的,不予受理:

(一)发生严重违规行为,受到人力资源社会保障、卫生计生、食品药品监管、物价等部门的处罚(处理)不满2年的;

(二)申办护理保险业务时提供虚假材料,自查实后不满1年的。

因违规暂停社会医疗保险业务的医疗机构,其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员在暂停业务期间,不得再次到其他机构从事护理保险服务。被解除服务协议的医疗机构,其法定代表人、单位负责人及负直接责任的医务人员2年内不得再次到其他机构从事护理保险服务。

第二十四条 定点护理机构应设立专门工作机构指定专人负责,有与承担业务相适应的办公场所和明显标识,按管理要求建立各项规章制度。应根据资质、人员、房屋、设施、设备等情况以及管理服务能力, 合理安排和承接护理保险业务,确保护理服务质量。

第二十五条 经办机构定期或不定期对在床病人医疗及护理情况进行检查,对于定点护理机构违反规定和服务协议所发生的费用,经查实后,在与定点护理机构月结算时予以扣除。

第二十六条 定点护理机构通过伪造病历等手段,将不符合办理条件的患者纳入护理保险结算的,应当按照服务协议相关约定进行处理,并依法进行处罚,处理结果与年度考核及基金结算费用挂钩。

第五章 护理服务管理要求

第二十七条 定点护理机构应加强护理保险参保人员管理,建立病历并保存相关记录,设立护理保险建床、撤床登记簿和在床人员一览表。治疗结束后,应将参保人员的《申请表》、《日常生活能力评定量表》与在床期间的护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存建立个人档案,并按要求录入上传护理保险信息系统。

第二十八条 定点护理机构对医疗专护的建床与登记,按照医疗机构住院管理有关规定执行;对机构护理、居家护理应在核准通过之日起,为参保人员建床并办理护理保险信息系统联网登记,与参保人员签定护理服务协议,明确权利、义务和风险,提供护理服务。因特殊情况需延期建床的,报经办机构审批后,方可办理联网登记;在有效期内,参保人员因中途结算或其他原因撤床后,仍需在原护理机构继续护理的,可直接办理建床和联网登记手续。

因参保人员原因未及时办理建床联网登记的,登记之前所发生的费用由本人负担;因定点护理机构原因未按时办理的,其费用由定点护理机构承担。

第二十九条 定点护理机构应建立护理服务综合评估制度,制定个性化的护理服务计划,护理服务计划应包括参保人员需要护理的主要问题、采取的具体护理措施、护理服务时间频次、预期的护理目标等,并对护理服务计划执行情况适时进行评价,根据评价结果及时进行修订完善,不断调整优化护理服务内容,同时填写《护理服务计划与评价表》(附件5)。

对医疗专护的护理服务,应按照医疗机构住院管理有关要求执行。机构护理、居家护理须由医保医师和执业护士共同管理,根据护理服务计划,合理安排护理服务项目, 并如实填写《日照市长期护理保险服务项目表》(附件6),由医护人员和参保人员(或家属)分别签字确认。对居家护理病人,医保医师巡诊每月至少3次,护理服务每月至少10次(执业护士服务不少于4次)。康复治疗师(士)和养老护理员根据病人病情和需要提供相应服务。

生活性照护服务由护理机构根据《日照市长期护理保险基本生活照料服务项目》范围,依据失能人员护理需求,按月设计服务内容,遵循市场化原则确定服务价格,与个人达成服务包协议,所需费用由护理保险照护补助资金支付;护理机构未达成服务包协议或未足量服务的,照护补贴余额发放给个人,服务总量超出照护补助资金标准的,超出费用由个人负担。

第三十条 定点护理机构应根据参保人员病情及失能情况合理提供护理服务,不得将费用标准分解到个人,或限制其合理的护理需求。应优先使用基本药物和 “医保三个目录”、“长护两个目录”范围内药品和治疗、护理项目,确需使用范围外药品和治疗护理项目的,须经参保人员或家属签字同意, 所发生的费用由参保个人承担。未经参保人员或家属签字认可的,所发生的费用由定点护理机构承担。

第三十一条 定点护理机构应加强失能人员用药管理,建立药品、医护耗材领取发放、护理设施租用登记制度,使用药品和医护耗材等, 要如实填写《日照市长期护理保险服务项目表》,由医护人员和参保人员(或家属)分别签字确认。

第三十二条 医保医师应及时为患者建立病历,记录诊疗信息,合理诊治,每2个月进行一次自理能力评估;对需要转院治疗的,协助做好转诊服务。执业护士应根据病情和护理计划实施护理 ,每2个月进行一次护理效果评价,根据护理效果或病情变化及时调整完善护理方案。康复治疗师(士)根据病人病情提供身心康复治疗和训练。养老护理员协助医护人员观察和护理病人,在执业护士指导下,可进行口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴、压疮预防与护理等专项护理,以及标本送检、药品耗材发放等工作;高级护理员和护理技师还可参与健康教育、营养指导、康复训练、心理疏导等工作。

第三十三条 医疗专护医疗文书管理参照住院管理有关规定执行。机构护理、居家护理医疗文书包含门诊病历、检查化验报告单、护理记录等相关资料,病历书写应符合卫生计生部门制定的《病历书写基本规范》要求。

病人的医疗文书应与《申请表》、《日常生活能力评定量表》、护理服务协议书等一起保管,以备经办机构查验。定点护理机构对所有在床病人相关材料要集中管理,对撤床结算病人相关材料按卫生计生部门有关规定及时整理归档并长期保存。

第三十四条 定点护理机构应严格遵守诊疗护理安全规范,依法依规开展护理工作。开展居家护理的定点护理机构应遵守如下要求:

(一)原则上不开展静脉输液,确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者,须告知参保人员(或法定监护人)有关医疗风险,与参保人员(或法定监护人)签订知情同意书后,方可进行相应治疗。

(二)生活不能自理或不具备完全民事行为能力的参保人员,在医护人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。

(三)医护人员发现建床参保人员病情加重,应告知参保人员(或法定监护人)及时转到医院就医。如拒绝转院,医师应在病历上记录并要求参保人员(或法定监护人)签字。

(四)发现传染病患者或疑似患者,及时协助转诊确诊,及时报告并做好疫情登记,指导法定监护人做好消毒隔离工作。医疗器械应按规范处理后带回定点护理机构,按照医院感染规范要求及消毒隔离制度进行处理,防止交叉感染。

(五)居家护理服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收,并带回定点护理机构,按《医疗废物管理条例》等有关规定进行处置,不得将医疗废弃物留置居民家中。

第三十五条 参保人员需暂停或结束护理治疗的,可随时办理撤床手续,定点护理机构应当按护理保险基金支付比例及时与参保人联网结算,并打印《日照市长期护理保险费用结算单》(以下简称《护理保险结算单》),费用结算单须由参保人员或家属签字确认。

第三十六条 办理撤床手续的参保人员,在核准的有效期内需再次进行护理的,可直接到原定点护理机构办理建床手续;有效期满的,应按上述流程重新提出申请和审核。

第三十七条 参保人员出现以下情况时,定点护理机构应及时办理撤床和结算手续,申报护理保险待遇终止。

(一)经护理后病情稳定或好转,自理情况改善,达不到护理保险办理条件或不再需要护理;

(二)专护病人病情加重需转普通住院治疗,或者病情好转、自理情况改善,已不符合医疗专护条件,但可以申请享受机构护理或居家护理待遇;

(三)需变更护理机构;

(四)参保人员变更居住地,或护理机构变更执业地址,超出护理机构服务路径范围,护理机构与参保人员未协商一致。

第三十八条 护理机构提供居家护理服务,服务路径里程一般不超过5公里;超过5公里的,经护理机构与参保人员协商一致,可对超出服务路径里程适当加收服务费,加收的服务费由参保人员自费支付。

第六章 护理费用结算管理

第三十九条 参保人员到定点护理机构接受机构护理、医疗专护或居家护理,应凭本人身份证或社保卡办理联网手续,护理终结后,参保人员与定点护理机构只结算应由个人自负部分,定点护理机构垫支的属于护理保险基金支付的护理费用,按月与协议经办机构结算。

定点护理机构护理服务项目的收费标准,按照不高于物价部门规定的标准执行。

第四十条 定点护理机构应如实上传参保人员在床护理期间所有费用明细,不得伪造护理项目增加参保人员负担。结算时,护理机构应出具规定格式和内容的发票,打印《护理保险结算单》和费用明细清单,结算单须由参保人员或家属签字确认。对于长期在床的参保人员,原则上每3个月办理中途结算;需中断或结束护理服务的,可随时办理结算及撤床手续。

第四十一条 参保人员在床期间因急诊在住院定点医疗机构发生的医疗费, 转入住院治疗的,按照基本医疗保险住院有关规定结算; 未转入住院治疗的,留观时间不足24小时的急诊医疗费,不超过500元部分经护理机构审核纳入护理保险结算,超出500元部分由参保人员自费支付,留观时间超出24小时产生的急诊医疗费均由参保人员自费支付。

第四十二条 长期护理保险费用实行“定额拨付,超支不补”的结算管理办法。定额标准为定点护理机构与经办机构结算的总额计算标准,定点护理机构应根据参保人员病情合理提供医疗和护理,不得将费用标准包干到每个参保人员;发生基金支付额超过定额标准的,由定点护理机构承担。

第四十三条 定点护理机构应于每月15日前,将上月与参保人员结算的护理保险费用结算单及汇总单报送至经办机构。经办机构对定点护理机构报送的上月结算材料进行审核,根据实际在床天数、定额额度和扣罚违规金额等因素计算护理保险基金实际拨付金额,于当月28日前予以拨付。

第四十四条 定点护理机构对拨付的定额资金统筹使用,不得以任何理由限制参保人员合理的护理需求。定点护理机构护理保险服务质量实行年度考核,并根据定点护理机构实际提供医疗和护理项目的费用总额进行年度核算,统筹范围内实际护理费用总额未达到定额标准95%的,每低1个百分点,在年度总结算时扣减年度保证金的5%。

第四十五条 参保人员护理费用应由第三方支付的,不得纳入护理保险基金支付。

第七章 定点护理机构财务管理

第四十六条 定点护理机构应严格执行社会保险基金财务管理规定,在“应收医疗款”下设“长期护理保险费”科目。参保人员撤床结算时,定点护理机构应以医疗费收据记账联和《护理保险结算单》中的统筹支付总额为记账依据,在“应收医疗款-长期护理保险费”科目借方核算;收到经办机构拨款时,以“日照市长期护理保险费用拨付单”为记账依据,在“应收医疗款-长期护理保险费”科目贷方核算。

第四十七条 参保人员结算护理费时,定点护理机构应如实一次性开具护理费收据交参保人员,收据内容要详细注明所有费用总额以及项目明细,同时还应列明统筹支付额和个人自负额。

第八章 附则

第四十八条 本细则自2018年1月1日起施行,有效期至2020年12月31 日。

附件:

1、日常生活能力评定量表

2、日照市长期护理保险医疗护理服务项目

3、日照市长期护理保险基本生活照料服务项目

4、日照市长期护理保险申请表

5、护理服务计划与评价表

6、日照市长期护理保险服务项目表

7、日照市长期护理保险定点机构申请表

附件列表: 附件1-7

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